政府工作報告提出，要“促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理”。近年來，為了促進醫療資源合理分配，控製醫療花費不合理增長，國家醫保局從多方面開展醫保支付改革，並取得階段性成果。2018年以來，國家醫保局已組織開展八輪藥品集中帶量采購，涉及333種藥品，平均降價超50%；四批高值醫用耗材集中采購，平均降價超70%¹。國家醫保局還統籌指導地方積極開展省級或省際聯盟采購，主要指導地方對國家集采以外的藥品和耗材開展集采。連同地方聯盟采購，集采累計減負約5000億元²。2018年以來，國家醫保局連續六年開展醫保藥品目錄調整，累計744個藥品新增進入國家醫保藥品目錄³。根據2021年11月19日國家醫保局發布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，截至2024年末，我國醫保支付方式改革要實現在統籌地區、醫療機構、病種和醫保基金四個方面全覆蓋。至2022年，206個統籌地區實現DRG/DIP支付方式改革實際付費。實際付費地區中，按DRG/DIP付費的定點醫療機構達到52%，病種覆蓋範圍達到78%，按DRG/DIP付費的醫保基金支出占統籌地區內醫保基金住院支出比例達到77%⁴。

然而，當前醫保支付改革仍然面臨一些問題，集中體現在以下幾個方面。首先，改革缺乏頂層設計，導致部分政策執行情況不佳。以國家醫保藥品目錄談判為例。每年國家醫保局與藥企進行價格談判，將創新藥品納入醫保目錄進行支付。但是，此類藥品實際進院的比例並不高，原因在於醫院同時還受到其他政策的約束，例如醫保總額預算和藥占比考核等。與醫保目錄現有藥品相比，創新藥品價格偏高，會占用更多醫保額度，產生更高的藥占比。同時，在DRG/DIP的按病種和診療方式的付費模式下，醫院也沒有動機為患者提供價格偏高的創新藥品。

其次，當前改革往往只關註控費，缺乏配套政策保障醫療質量。改革的目的是在不影響醫療質量的前提下控製醫療花費不合理增長。當前的改革往往以控費為主要目標，而忽視了對其他潛在的不當行為的監管。以DRG/DIP支付方式改革為例。在按病種付費方式下，醫療機構可能產生服務供給不足、推諉高風險患者、挑選高收益患者、分解住院等策略性行為，而這些行為可能會影響醫療質量。

再次，當前改革不利於藥品研發創新。藥品研發是一項相對長期的過程，且前期需要投入大量的研發成本。目前國內藥企在研發投入方面有兩種模式：一種是從傳統藥品銷售盈利，將利潤投入新藥研發；另一種是前期吸引社會資本投入研發，藥品上市以後通過銷售利潤獲取投資回報。當前的醫保支付政策對這兩種模式都會產生影響：藥品集中采購降低了傳統藥品的銷售利潤；新藥上市以後在較短時間內面臨集采風險，導致銷售周期變短，利潤降低；定額支付方式降低了醫療服務供給方使用新技術和新藥品的動機。我國的藥品研發本就落後於歐美等西方國家，目前正處於追趕階段。醫保支付政策可能降低企業的研發投入，不利於我國製藥行業的長遠發展。

最後，改革效果缺乏相關政策評估。近年來，醫保部門出臺了大量的政策，也積累了海量的數據，但是，仍然缺乏準確客觀的政策評估。以DRG/DIP為例。DRG按照疾病診斷相關組付費，除了病種，考慮患者年齡、合並症和出院狀態等有限幾項指標；而DIP是按病組分值付費，綜合考慮病種和治療方式。DRG和DIP哪種支付方式更有效，仍然沒有一致的結論。根據政策要求，所有醫療機構將於2024年底執行DRG或者DIP支付。通過對已開展改革的醫療機構進行執行效果評估，並將兩種支付方式效果進行比較，對後面進行改革的醫療機構具有非常重要的參考價值。另外，DRG/DIP執行過程中是否出現了服務不足、推諉患者、高靠病組等策略性行為，進而影響醫療質量，目前也缺乏相關分析和證據。

因此，在繼續執行集中帶量采購、藥品目錄談判、醫保支付方式改革等政策的同時，建議從以下幾個方面開展工作。第一，加強部委合作，製定激勵相容的政策。醫療機構面臨醫保局、衛健委、藥監局等多個政府部門的監管。各部門間應加強合作，保證出臺的政策激勵相容，不與既有政策發生沖突。在藥品目錄調整方面，在地方醫保基金充足的情況下，應該鼓勵國談藥品入院和使用，比如國談藥品在一段時間內不納入衛健委對醫院的藥占比考核。在藥品集中帶量采購方面，醫保局應與藥監局、知識產權局合作，嚴格執行企業資格審查和藥品上市審查，確保競標企業沒有專利侵權等行為；在生產環節加強監管，確保中標藥品的療效和質量。同時，由於歷史原因，市面上存在一部分未通過一致性評價且藥品質量較差的仿製藥。各部門應加強合作，通過行政手段或者支付方式改革逐漸淘汰這類藥品，保障患者用藥安全。

第二，鼓勵醫院加強績效管理，提高診療水平，保障醫療質量。DRG/DIP在執行過程中，可以配套執行按績效付費。具體而言，醫保基金支付以按病種付費為主，少部分可采用以院內手術感染率、（同病種）再入院率等指標進行支付。以按績效付費為政策引導，促進醫院加強醫務人員的培訓與管理，提高診療水平，減少醫療浪費。

第三，出臺配套政策，鼓勵醫療創新。近年來，我國面臨的國際局勢日益嚴峻，在多個領域面臨美國等西方國家的技術封鎖。因此，我國企業的自主創新，在保障患者用藥安全方面顯得尤其重要。國家應直接出臺政策鼓勵企業進行研發。例如，生物製藥是國內藥企發展較快且有望趕超歐美藥企的領域，可以通過專項政策鼓勵生物製藥創新。另外，醫保局可以出臺相關政策促進創新技術的使用，間接鼓勵企業研發。比如，規定重大創新的醫療技術、藥品或耗材在通過嚴格審核後，其花費可在一定時期內不納入醫保總額。

第四，鼓勵政策研究，提供評估證據。醫療領域出臺了很多政策，大量相關問題亟待回答，比如醫保控費和集中采購政策是否影響醫藥企業創新、支付方式改革下醫院是否進行策略性反應、醫保支付政策是否影響患者就醫的均等性等。衛健委和醫保局在醫療系統信息化方面取得了顯著的進展，積累了大量的醫療數據。建議兩部委在保障信息安全的前提下，將相關數據對學術界有條件開放，鼓勵學者開展政策評估研究，以學術證據輔助政策製定。

最後，探索醫聯體、醫共體模式下的按人頭付費。DRG/DIP支付方式仍然以治療為核心，而實現全面健康需要以預防為核心。因此，DRG/DIP僅僅是當前我國醫保支付體系完善過程中的過渡性政策。長遠來看，應探索醫聯體或者醫共體模式下的按人頭付費，以價值醫療為導向，促進醫療機構對服務人群開展健康管理，推行健康生活方式，減少疾病發生，促進全民健康。

資料來源

¹國家醫療保障局對第十四屆全國人大一次會議第6186號建議的答復，http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/12/22/art_110_11790.html；國家醫保局新聞動態，https://www.gov.cn/yaowen/liebiao/202312/content_6917922.htm

²孫秀艷 (2023年8月3日)，《藥品集采，有效減輕就醫負擔》，《人民日報》

³國家醫保局新聞動態，http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/12/13/art_14_11671.html

⁴2022年醫療保障事業發展統計快報，https://www.gov.cn/xinwen/2023-03/10/content_5745859.htm?eqid=96caf1a40008eb750000000264619ad3

作者簡介

石菊，意昂3体育官网經濟學院長聘副教授、博士生導師，意昂3体育官网全球健康發展研究院雙聘副教授，北京外國經濟學說研究會副秘書長，主要研究領域為健康經濟學和醫療衛生體製改革。石菊博士對醫療體製改革特別是醫保支付製度改革有深入研究。主持多項國家自然科學基金和地方衛健委、醫保局委托課題。多篇學術論文發表於國際頂級學術期刊，包括Journal of Public Economics，Journal of Health Economics，以及American Journal of Health Economics，Health Economics等高質量國際期刊。多篇中文論文發表於《經濟學（季刊）》《意昂3体育官网學報》等國內核心期刊。