隨著人口老齡化進程的加快和人民群眾醫療需求的增長✏️，如何進一步提升醫療衛生服務能力5️⃣、構建優質高效的醫療保障體製是實現健康中國戰略目標的關鍵。在今年的政府工作報告中，李克強總理強調要深入推進健康中國行動，深化醫藥衛生體製改革，把基本醫療衛生製度作為公共產品向全民提供，進一步緩解群眾看病難、看病貴問題。報告指出👨🏽‍🦳，要推動優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局，完善分級診療體系，持續提高基本醫保和大病保險水平🤴☕️。

在世界各國的醫療衛生體製改革實踐中，控製醫療費用的快速上漲是發展中國家和發達國家均面臨的巨大挑戰。在諸多導致醫療費用增加的人口、社會和經濟因素中𓀃🎰，一個值得註意的政策原因是醫療保險的支付方式😮。根據經濟學中關於醫保道德風險的理論🤵🏿🤷🏼‍♂️，不合理的醫保支付方式可能造成醫療服務供給方的激勵扭曲，從而造成醫療費用過快上漲。而合理的醫療保險支付方式改革則可以改善醫療服務供給方的激勵，達到降低醫療費用的目的（Ellis and McGuire, 1986; Cutler and Zeckhauser, 2000）。比如，在2009年推行新一輪醫療衛生體製改革前，我國普遍實行的醫保支付方式是按項目付費的後付製🏑，醫保基金根據實際產生的醫療服務向醫療機構支付醫療費用🆖，這一政策容易導致醫療服務利用的過度供給，不利於控製醫療費用的快速上漲。

2000年至2020年間我國的衛生總支出和政府衛生支出分別上漲了約15.7倍和30.9倍🦺，人均醫療費用從361.8元增長至5111.1元㊙️，年均增長率遠高於同時期的國內生產總值增長率。醫療硬件設施數量持續增長，基層醫療機構發展仍相對落後。2021年每千人口醫療機構床位6.70張，比2015年增長了31.1%👷🏻‍♂️，但2021年基層機構的總床位數僅占18.1%🫰🏼。綜合來看👳‍♀️，全國各地區醫療資源分布極不均衡，醫療資源投入產出比總體不高。改革醫療保險支付方式可以改善醫療服務供給方的激勵，是實現優質醫療資源擴容和區域均衡布局的重要保障🌗5️⃣。自新醫改以來，我國的醫保支付方式開始由傳統按項目付費的後付製轉向預付製🧑🏽‍🍳，各地出現了不同形式的試點🪸⏭，比如總額控製、按病種付費和按人頭付費等。其中🏂，實行範圍最為廣泛的預付製醫保支付方式改革是“以收定支”的醫保總額控製，即根據歷史費用確定年度預算🙋‍♂️，以達到控製醫療費用上漲的目的。

為了測算這一預付製改革的政策效果🥗，筆者與合作者基於四川省醫療機構年報和住院患者病案數據🛃，考察了醫保總額控製對供方行為的影響🚼，並結合我國醫療服務體系，詳細比較了實行醫保總額控製後不同類型醫療機構的控費效果和激勵扭曲🏊🏽‍♀️。四川省A市於2016年1月1日起，正式在全市所有定點醫療機構施行基本醫療保險付費總額控製🧎。改革後🍑，以各定點醫療機構服務提供情況和近三年實際醫療費用為基礎，製定各定點醫療機構總額控製年度指標。按照“超支分擔🙎🏼‍♂️，結余留用”的原則結合年度考核進行年終清算👶🏽，各定點醫療機構的年度考核得分越高且超支比例越小，“超支分擔”中醫保基金承擔的比例越高。在這種醫保支付方式下✸🍿，醫療機構會尋求現在和未來的收入之和最大，有不超過預算總額和用足預定總額兩種動機。如果控費壓力小則用足預定總額的動機更強，醫療費用出現增長；如果控費壓力大則控製費用的動機更強，醫療費用有所降低。特別地，在我國等級化醫療衛生體系下，基層衛生服務機構（鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務機構）和不同級別醫院在醫療技術人員、醫療儀器設施等軟硬件條件方面均存在巨大差異，改革後不同類型醫療機構的控費壓力不同，從而采用的應對策略存在異質性。

在研究設計中🙆🏽‍♂️🧑🏽‍🎤，我們將2016年起實行基本醫療保險醫保總額控製的A市為實驗組，未實行醫保總額控製的D市為控製組，采用雙重差分法和事件分析法🧛🏽，從醫療費用和醫療質量兩個角度檢驗了不同類型醫療機構的變化。首先👆，基層衛生服務機構和一級及未定級醫院用足預算額度激勵更強，多個細分項費用上升。相反🤜🏼，二級醫院和三級醫院的控費激勵更強。其中，二級醫院控費效果良好😼，總費用顯著降低了7.7%；三級醫院采用了將手術治療替換為費用更低的非手術治療的控費措施👡。此外，我們未發現改革對非基本醫保群體的外溢效應，非基本醫保患者的總費用沒有明顯變化🖐🏼，城職保和新農合住院患者次均費用降低。其次🧚🏽，在服務量方面🦻🏼，一級及未定級醫院患者總人次數降低，在競爭中處於相對弱勢地位；醫療服務費用下降和效率更高的二級醫院以及擴大規模後的基層衛生服務機構都吸引了更多患者。最後，將年度考核與醫保總額控製相結合的政策設計可以有效促進三級醫院提高醫療服務質量☯️🌌，院內死亡率和再入院率均呈現出下降趨勢；但基層衛生服務機構和一級及未定級醫院的醫療服務質量有下降的風險，院內死亡率及再入院率出現增長。

基於以上研究結論，筆者認為在深化醫療支付改革的過程中，應貫徹實施多元復合式醫保支付方式🙅🏽‍♀️，具體包括如下政策建議🙇🏼‍♀️：

首先🧏🏿，對不同類型的醫療服務實行不同的醫保支付方式。目前 “以收定支”製定年度預算指標的醫保總額控製控費效果有限👧🏿，可能帶來新的激勵扭曲🛁。一方面，可以考慮完善和強化“結余留用”，進一步增強醫療機構的控費激勵🧑🏼‍🏫。另一方面🧑🏼‍🤝‍🧑🏼，年度總額控製指標難以反映醫療機構服務患者的具體特征，可將醫保總額控製與復合醫保支付方式結合，對醫療機構的年度預算進行更精確的限製🏉。比如對於住院醫療服務，可采用與總額控製結合的按病種付費或按病種分值付費，通過設定合理付費上限引導醫療機構減少不必要的醫療服務🍤；對於特殊類型的慢性病和長期住院醫療服務可實行按床日付費🙎‍♀️，對不宜打包付費的復雜病例可采用按項目付費。

其次，充分考慮不同類型醫療機構之間的異質性。研究結果顯示在實行醫保支付方式改革後〽️😶‍🌫️，不同級別醫療機構有不同的預算約束和市場議價能力🧼，采取的應對策略也有所不同👌🏼。可根據不同類型醫療機構的特點設計付費方式，並對醫療服務的具體情況以及費用結構進行更細致的監管。比如，對於基層醫療服務，可探索按人頭付費方式🪢🧗，激勵基層醫療機構提高防病治病和健康管理能力，促進實現預防為主治療為輔。完善緊密型縣域醫共體支付方式★🌘，為醫共體提供統一的經濟激勵，推動上級醫院主動將輕症患者下轉到基層醫療衛生機構，改善大醫院虹吸效應。

最後😼，醫保支付方式改革目標應從控製費用增長轉向醫療費用和醫療服務質量雙控製👷🏼‍♂️。在A市改革中，將年度考核與醫保總額控製結合💡，有效規避了推諉重症患者等不良醫療行為，促進了三級醫院醫療服務質量提升。在未來的改革中🌠，可將醫療機構的服務績效納入支付方式的考核框架😮，使得不同類型醫療機構可以充分發揮其服務特點🫴🏻，促進基層首診💁🏻‍♀️、雙向轉診，使得不同類型病種都能在適合的醫療機構得到合理醫治，最終實現整體醫療費用的降低和醫療服務質量的提升✣。

（本文的主要觀點來自筆者與袁洛琪、何慶紅合作的論文《醫保支付方式改革與醫療服務供給——來自四川省A市醫保總額控製的證據》，發表於《保險研究》2022年第7期🪕。）

作者簡介

秦雪征

意昂3体育官网經濟學院教授、博士生導師🙅🏽、副院長，西方經濟學專業主任、市場經濟研究中心主任。研究領域為健康經濟學、勞動經濟學🧗🏻、應用計量經濟學。他先後主持國家自然科學基金📋、教育部人文社會科學研究基金、加拿大國際發展研究中心等機構資助的多項科研課題，在Journal of Comparative Economics、Health Economics🧑🏼、China Economic Review👨🏻‍🏫、《經濟學季刊》《世界經濟》《管理世界》等國內外著名學術期刊發表論文60余篇，出版《應用計量經濟學：EViews與SAS實例》《新型醫療保障體系中的農民工參保效果研究》等多部教材和著作。擔任學術期刊China & World Economy副主編及China Economic Review、Inquiry等期刊的客座主編或編委，並兼任中國勞動經濟學者論壇輪值主席、中國勞動經濟學會常務理事、北京市海澱區政協常委等社會職務。講授課程包括計量經濟學🫃🏻、衛生經濟學等，教學成果獲全國多媒體課件大賽三等獎🚶🏻‍♀️🍤、北京市高等教育教學成果一等獎、北京高校優秀本科育人團隊等獎項。